¿Qué cubre y qué excluye la cobertura de Robo o Hurto? — Somos Asesores en Seguros

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Cuando se decide contratar un seguro de autos, se elige entre distintos tipos de seguros que varían de acuerdo con el nivel de cobertura y, por lo tanto, con la póliza que se va a abonar. En la gama más alta de tipos de seguros se encuentran aquellos que suelen ser denominados genéricamente como “seguro […]

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El Índice Nacional de Precios al Consumidor (INPC) y la Insuficiencia de la Suma Asegurada en los Contratos de Hospitalización, Cirugía y maternidad.

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En la Gaceta Oficial N° 6.211 extraordinario del 30 de diciembre de 2015, se publico el Decreto N° 2.178 mediante el cual el Presidente de la República dicto el Decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley de la Actividad Aseguradora, posteriormente se reimprimió por “fallas en los originales” el 15 de marzo del 2016 en la G.O. N° 6.220 extraordinario, siendo su objeto establecer el Marco Normativo para el control, vigilancia, supervisión, autorización, regulación y funcionamiento de la Actividad Aseguradora.
A pesar de tratarse de una nueva Ley por su origen, en realidad, el Decreto-Ley solo introdujo reformas específicas a la LAA de 2010, la cual quedo derogada. Asimismo, en la disposición derogatoria segunda se derogo el “Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro Publicado en la Gaceta Oficial N° 5.553 Extraordinario de fecha 12 de noviembre de 2.001.
En la Disposición Transitoria Primera se señala que dentro de los ciento ochenta (180) días siguientes a la entrada en vigencia del Decreto con Rango, Valor y fuerza de Ley, la Superintendencia de la Actividad Aseguradora dictara las normas que regulen el Contrato de seguro, otros contratos y relaciones de la actividad.
Producto de la anterior Disposición Transitoria, el 24 de agosto del 2016, se publico en la Gaceta Oficial N° 40.973, la Providencia emanada de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante la cual se dictan las “Normas que Regulan la Relación Contractual en la Actividad Aseguradora”.
Estas Normas entraron en Vigencia según la Disposición Final Segunda, treinta (30) días siguientes (Vacatio Legis) a su publicación en la Gaceta Oficial, es decir entraron en vigencia el 24 de septiembre del 2016.

Destaca el TÍTULO V Del Contrato de Seguro de Personas, Capítulo IV Del Seguro de Salud, Articulo 115 titulado “Costos razonables” y que transcribo a continuación:

Artículo 115 A los efectos del contrato de seguro de salud, se entiende por costo razonable el promedio calculado por la empresa de seguros de los gastos cubiertos por tratamientos médicos y/o intervenciones quirúrgicas de Instituciones Hospitalarias ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella donde fue atendido el asegurado, los cuales correspondan a una intervención quirúrgica o tratamiento médico igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo a las condiciones de la póliza se encuentran cubiertos. Este promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga la empresa de seguros de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el asegurado incurrió en los gastos, incrementado según el Índice Nacional de Precios al Consumidor (I.N.P.C.) del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes. Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el costo razonable será el monto facturado. No obstante, si la empresa de seguros hubiere acordado con algún proveedor un baremo, deberá efectuar la indemnización de los servicios prestados por este proveedor de acuerdo con el referido baremo.
De ser el caso, el costo razonable de los gastos cubiertos debe ajustarse a los baremos o la estructura de precios que el Estado haya fijado en el área de prestación de servicios de salud. Este concepto es aplicable a toda adquisición de insumos, suministros, instrumentos especiales o equipos médicos.

El “Costo Razonable” es un concepto Técnico utilizado en los Seguros de HCM para obtener los precios de los servicios ofrecidos u ofertados por los proveedores de Salud de tal manera que luego de obtenido, pudieran coincidir, estar por debajo o superar el monto de lo factura girada por esos proveedores, hoy la realidad sugiere que en la mayoría de los Siniestros de HCM tal Costo Razonable coincide con lo facturado por la Clínica, es decir se equipara a la factura y en consecuencia se abandona en la practica el cálculo matemático para obtener los costos promedios de servicios de Salud, la razón muy básica, no se publica el Índice Nacional de Precios al Consumidor (INPC) indispensable para la obtención de este promedio.

El Banco Central de Venezuela (BCV), omite divulgar la cifra de inflación, siendo un deber, divulgar la inflación.

La medición de la inflación permite conocer cómo varían los precios de los bienes y servicios en todos los sectores y en especial en el sector de la Salud. Precisamente, la lucha contra la inflación es uno de los grandes objetivos que la Constitución asigna al BCV. De esa manera, el objetivo fundamental del BCV –se lee en el artículo 318 de la Constitución- es “lograr la estabilidad de los precios y preservar el valor interno y externo de la unidad monetaria”.

Para cumplir con ese objetivo, el BCV tiene diversas competencias, incluyendo proveer información sobre los datos relevantes para el desarrollo de su actividad.
El artículo 319 de la Constitución el BCV está obligado a rendir informes periódicos “sobre el comportamiento de las variables macroeconómicas”. La inflación, precisamente, es una de las variables macroeconómicas cuya información debe divulgar el BCV.

El INPC necesario para el Cálculo de los Costos Razonables en el Seguro de HCM, es el índice que mide la inflación, y a decir de las Normas, es un elemento de gran importancia. Las Normas señalan, por ejemplo, que el INPC “constituye un aporte invalorable para la sociedad en general y para los agentes especializados en particular”. Además, el INPC es un “un elemento esencial para la cuantificación y análisis del poder adquisitivo a escala nacional”. Finalmente, el INPC “deberá regirse por criterios de alta rigurosidad metodológica, objetividad, oportunidad y calidad”.

Tan importante es el INPC que las Normas que lo regulan, establece una obligación específica, que desarrolla el deber constitucional del BCV al cual hacíamos referencia. De acuerdo con su artículo 4, el INPC “será divulgado mensualmente, dentro de los primeros diez (10) días de cada mes”.

No obstante, de conformidad con el artículo 319 de la Constitución, el deber principal de divulgar la inflación corresponde al BCV, divulgación que de acuerdo a las Normas debe ser oportuna, o sea, dentro de los diez primeros de cada mes. Caber recordar además que la divulgación del INPC tiene efectos concretos prácticos, pues ese dato servirá para aplicar las distintas regulaciones que aluden a la actualización de precios conforme al INPC (artículo 5 de las Normas).

Tenemos entonces dos conclusiones. La primera, que el BCV debe informar públicamente sobe variables macroeconómicas. La segunda, que dentro de esas variables encontramos el INPC, o sea, la variable inflación, que debe ser divulgada dentro de los diez primeros días de cada mes.
Producto de la falta de Difusión del INPC, no Tenemos en la Actividad Aseguradora Venezolana la posibilidad de poner en Práctica el concepto de “Costo Razonable”, esto constituye a mi manera de ver un tremendo problema para todos los Actores que giran alrededor del Contrato de Seguros de HCM, Medicina prepagada y administradores de riesgos de Salud ya que deben como lo indica el artículo 115 de las normas para regular la relación Contractual, 1.- equiparar el “Costo Razonable” al monto facturado por los proveedores, este último no tiene ningún control y está dotado de discrecionalidad sobre todo hoy con insuficiencia de medicinas, insumos, material medico quirúrgico, mano de obra especializadas, entre otros déficit. 2.- Equiparar el “Costo Razonable” a la Regulación de precios fijadas por el Estado, contraproducente para todos por experiencia pasadas de intervención y 3.- Acordar Baremos, la más usada de las tres pero también la mas volatil.
En cualquiera de los tres escenarios el Consumidor queda desprotegido porque lo común es que su Seguro no alcance para cubrir las facturaciones de los proveedores de Salud, esto trae como consecuencia no solo el agotamiento temprano de la Suma Asegurada para una patología especifica sino que debe cancelar una diferencia posiblemente no disponible en ese momento tan delicado, convirtiéndose esta práctica muy común en un Coaseguro de hecho.
Para enfrentar este tremendo problema se me ocurre que la solución muy obvia seria que Aseguradoras Venezolanas, estudien muy seriamente ofertar Contratos de Salud con sumas aseguradas ilimitadas y no el incremento anual de los Planes de Excesos o el Incremento por parte del Estado de la Suma Asegurada Básica que hoy apenas llega a Bs 150.000.-. Unos datos interesantes en nuestro Mercado Asegurador es el indicador de la Suficiencia de las Reservas Técnicas, en mi criterio existen buenas reservas actualmente y eso es una excelente noticia dentro de las adversidades presentes, ya que contribuye a dar certeza, para hacer frente al pago de siniestros. Algunos Expertos en la Materia afirmarían ante esta propuesta, “El hecho de ofrecer productos con suma asegurada ilimitada generaría la posibilidad de que alguna compañía pueda enfrentar una obligación ilimitada y que por ello sus reservas no alcancen”.

Sin embargo, mi opinión es totalmente contraria y hay tres razones fundamentales para sostenerla:

1. Soy Asegurador por formación y conozco bien algunos conceptos de probabilidad y estadística que se utilizan para la estimación de obligaciones futuras. Hay conceptos como la “probabilidad de quiebra” que permite estimar con una confianza muy alta, la posibilidad de que la compañía ya no pueda hacer frente a las responsabilidades adquiridas.
2. Las Aseguradoras transfieren parte de los riesgos que asumen. Esto se conoce como Reaseguro o Coaseguro, y hay infinidad de mecanismos que se pueden utilizar para proteger la estabilidad financiera de una aseguradora. Hay otras maneras, como por ejemplo, las opciones financieras basadas en índices de siniestralidad del mercado, coberturas de tipo “stop loss”, etc.

3. Todas las Aseguradoras hacen pruebas de solvencia dinámica, en las cuales analizan lo que podría pasar ante escenarios extraordinariamente adversos. Y las compañías tienen que superar esas pruebas o bien implementar los mecanismos necesarios en caso de fallo. Es importante mencionar que aún con sumas aseguradas limitadas, ninguna compañía puede hacer frente al 100% de las obligaciones que asume. Es decir: si de un día para otro el 100% de los carros asegurados en Venezuela fueran pérdida total, las compañías no podrían pagar todos los siniestros. Igual que los bancos: si de un día para otro el 100% de los clientes se acerca a una sucursal para sacar su dinero, el banco no podría pagarles a todos, porque parte del dinero de los depositantes se utiliza para préstamos.
Entonces: las sumas aseguradas ilimitadas en los seguros de gastos médicos no amenazan la estabilidad de las compañías de seguros.
¿CUÁNTA SUMA ASEGURADA OFRECERÁ EL MERCADO EN EL SEGURO DE GASTOS MÉDICOS EN AÑO 2017?
La suma asegurada máxima se me ocurre para ser ofertada por las Aseguradoras Venezolanas en un plan de Exceso pudiera ser 50 millones de Bolívares, lo cual parecería suficiente – incluso para las enfermedad más caras registrada hasta la fecha en un contrato de seguros.
Resulta trascendental para la estabilidad de las Pólizas de Salud, la Intervención del Estado Venezolano en el fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud con todo lo que implica, en paralelo, las Aseguradoras y Proveedores fomentar el uso racional de la medicina curativa y el uso frecuente de la medicina preventiva, acompañada de costos prudentes y de sensibilidad humana.
Por último entender que la Salud no es solo un Derecho Social sino humano que esta equiparado a un Derecho humano Fundamental como el Derecho a la Vida y que por esta razón no se puede anteponer la Mercantilización o Ganancias por encima de este preciado derecho de tal forma que si esto se asimila tendremos a todos los Involucrado trabajando en equipo cerrado para la administración eficiente del Sector tanto público como privado.
Abogado Toni Medina Guillen
0414-235-37-28

En Venezuela Advierten de la necesidad de que la empresa tenga un Oficial de Cumplimiento de Prevención de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo

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Advierten de la necesidad de que la empresa tenga un Oficial de Cumplimiento de Prevención de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo

En colaboración con la campaña informativa que promueve SEGUROS VENEZUELA, el experto en derecho penal económico, Fernando M. Fernández, comentó que el mecanismo de captación de recursos de las empresas aseguradoras las hace vulnerables a ser usadas para cometer ilícitos como el blanqueo de capitales, ya que es posible esconder el origen o destino de los activos.

Esas acciones transgresoras de la ley cuyo producto se convierte en objeto de legitimación de capitales, mediante su incorporación a la corriente financiera, se denominan delitos determinantes. Para evitar que esto suceda es importante contar con normas jurídicas como la Convención de Palermo, en la que se amplió la denominación para incluir delitos como la corrupción, el tráfico de metales o materiales estratégicos, la trata de personas, el contrabando y el tráfico de drogas.

En Venezuela se incorporaron más de 20 delitos determinantes en 2005. En el año 2012, con la promulgación de Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada y el Financiamiento del Terrorismo (Locdoft), la medida se multiplicó, con la inclusión de casi 1.000 delitos en más de 80 leyes penales, algunas de las cuales tienen, además, nuevos principios penales.

La principal estrategia de las empresas del sector financiero es evitar que sus servicios sirvan de canal para operaciones de blanqueo, según una información de Analítica. En ese sentido Fernández recomendó a las empresas, extremar sus medidas antiblanqueo, cumpliendo la Providencia Nro. 514 de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora (SUDEASEG). Además, cada aseguradora puede agregar otras normas internas que aumenten su capacidad para detectar posibles transacciones sospechosas.

Destacó que en este instrumento le exige a la empresa tener un Oficial de Cumplimiento de Prevención de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo. De acuerdo con la ley, este funcionario de alto rango depende y reporta directamente a la Presidencia. En esta persona, que es de selección de la empresa, cae la responsabilidad de que se cumplan las normativas preventivas. Se apoya en una Unidad y un Comité Consultor y personal al que selecciona, capacita y actualiza. También debe monitorear el entorno de negocios. Fernández señaló que “toda la fuerza de venta de una empresa especialmente del sector asegurador, debe reportar en sus operaciones alguna sospecha fundada en lo inusual o en la presencia de una operación estructurada que consiste en múltiples pequeñas transacciones que, acumuladas, suman un monto importante. Dicha estructuración disimula el monto real del dinero que se está “lavando”.

NUEVAS NORMAS QUE REGULAN LA RELACIÓN CONTRACTUAL EN LA ACTIVIDAD ASEGURADORA EN VENEZUELA

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El pasado 24 de agosto de 2016, a través de la Gaceta Oficial Nº 40.973, fueron publicadas las normas que regulan la relación contractual en la actividad aseguradora; la Providencia mediante la cual se dictan las pautas que regulan el aporte para el desarrollo social; y los criterios para la divulgación y publicidad del sector asegurador.

Las Normas que Regulan la Relación Contractual en la Actividad Aseguradora, tiene por objeto, en sus distintas modalidades, los contratos de seguros, reaseguros, Medicina Prepagada, administración de riesgos, financiamientos de primas de seguros o cuotas de medicina prepagada, fianzas, reafianzamientos y fideicomiso.

El estatuto legal explica entre otros aspectos, las disposiciones generales del contrato de seguros, las obligaciones de las partes que los suscriben, las pólizas, los términos del pago, riesgos, siniestros, indemnizaciones, nulidades del contrato de seguros, Seguros del contrato de Transporte Terrestre, de Personas, accidentes personales, plazos de espera, enfermedades, Seguros Colectivos de Salud, modalidades de prestación del servicio médico-asistencial y prohibiciones de los contratos de seguros, entre otros.

Cabe resaltar que el porcentaje correspondiente al aporte, es fijado anualmente, por el ministro del Poder Popular para la Banca y Finanzas en función de las primas de las pólizas de seguros de salud, cuotas de los planes de salud y del ingreso obtenido como remuneración por los contratos de administración de riesgos comercializados durante ese año.

Estos criterios aparecen señalados en las Normas para la Divulgación y Publicidad de la Actividad Aseguradora, con la finalidad de conservar e incrementar la confianza en el sector asegurador venezolano, así como proporcionar información y orientación sobre las actividades realizadas por los sujetos regulados.

La imagen corporativa, el lema, logo, cuña publicitaria, página web, comercial, productos asociados, entre otros elementos, serán supervisados por la Sudeaseg en cumplimiento de sus atribuciones conferidas a través del documento publicado.

Para el material publicitario, la Superintendencia aprobará la solicitud mediante el sistema Trámite Virtual Publicidad (TVP), bajo un número de registro consecutivo, indicando la fecha de su aceptación, así como el período de divulgación si fuere el caso. Así mismo, la normativa establece que los gastos asociados para tal fin, en ningún caso podrán exceder el 5% del total de los ingresos administrados.

Con la entrada en vigencia de estas normas, la Sudeaseg continúa trabajando en beneficio de los sujetos regulados y usuarios, en cumplimiento de sus atribuciones, como órgano regulador.

MP/Prensa Sudeaseg

Terremoto de Ecuador: “El 90% de los daños no tendrían cobertura y solo el 10% estaría protegido”

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BDS América Latina FIDES‏ Terremoto de Ecuador: “El 90% de los daños no tendrían cobertura y solo el 10% estaría protegido”
Patricio Salas, gerente general de la Asociación de Compañías de Seguros de Ecuador, ha destacado, en una entrevista realizada por 100% seguros su preocupación por la cantidad de edificaciones defectuosas que había en la zona afectada por el terremoto del pasado 16 de abril. Afirmó que “es el momento de revisar las normas técnicas de construcción”. El ejecutivo estimó que “el 90% de los daños no tendrían cobertura y el solo el 10% estaría protegido”.

«Yo diría que el tema se está calmando y desde el sector asegurador y del Gobierno ya estamos abocados a dimensionar las pérdidas, reforzando nuestras acciones para poder atender a las miles de reclamaciones que estamos esperando tener de este terremoto. Estamos colaborando en lo que se pueda con las autoridades para efecto de que los procesos de reconstrucción y financiamiento de esa reconstrucción sean los más oportunos y adecuados posibles». «Hay que destacar que por parte de la comunidad aseguradora internacional ha habido un gran apoyo, con una mención especial a los reaseguradores que tradicionalmente han servido a nuestro país, quienes en pocas horas estuvieron en la zona del desastre conociendo de primera mano el alcance de la tragedia y comprometiendo sus recursos para hacer frente adecuadamente».

Para Salas un tema del que debemos reflexionar y que llama la atención es la baja penetración del seguro ya que está «el tema del cambio climático, y la resistencia que hay en la comunidad para hacer frente a este tipo de evento y, lamentablemente, nos toca aprender con la dura, con el evento en sí, y ahí nos damos cuenta que falta mucho por hacer; tanto del lado público como del privado, y para fortalecer el acceso de la población a este tipo de sistemas de transferencia de riesgos como es el seguro que son una ayuda para poder hacer frente a los impactos que tienen estas catástrofes».

Un 12% de los bienes que sufren daños en un evento como un terremoto están asegurados
Por otro lado, en una entrevista concedida con ‘La Hora’, aseveró que según los últimos datos, «una información detallada no hay. Es un levantamiento de perfil de cartera de 34 compañías, hay estudios internacionales que establecen cierta penetración de los seguros en economías como la latinoamericana, y en el caso ecuatoriano, los seguros representan el 1,7% del PIB. Ahora, sobre la asegurabilidad de ciertos riesgos, en casos de catástrofes, por estudios históricos que se han conocido años atrás se puede estimar que el 12% de las pérdidas ocurridas en una catástrofe tienden a tener seguros para ese riesgo».

Asimismo, asevera que «los modelos sitúan las pérdidas entre 300 millones y 850 millones de dólares». Para el gerente general de la Asociación de Compañías de Seguros de Ecuador, pueden ser «entre los 400 y 500 millones de dólares. Pero como digo eso está en base a unas estimaciones y parámetros dados. Ecuador, sinceramente, no vio afectados con este terremoto grandes infraestructuras como puertos, ni refinerías, ni hidroeléctricas o sistemas de riego, etc».

‘Reconstruyamos un hogar, reconstruyamos una vida’, apoya a las víctimas del terremoto
Por otro lado, una de las iniciativas promovidas desde España es la campaña solidaria puesta en marcha por el Colegio de Mediadores de Seguros de Navarra en favor de las víctimas del terremoto. Bajo el eslogan ‘Ecuador: reconstruyamos un hogar, reconstruyamos una vida’, el organismo ha puesto a disposición una cuenta en Laboral Kutxa para que, quien lo desee, aporte su granito de arena: ES08-3035/0058/33/0580104646.

La campaña estará abierta hasta el próximo 1 de junio. La cuantía recaudada se donará íntegramente a varias de las familias afectadas por medio de Gorka Moreno, periodista navarro que trabajó y contribuyó al desarrollo profesional del Colegio de Navarra antes de embarcarse en su aventura americana y que trabaja en el periódico ‘Extra’ de Guayaquil, y quien sufrió el terrible seísmo. De esta manera, la ayuda llegará directamente, sin intermediarios. Él, desde allí, mantendrá informado de cómo y para qué se utilizará dicha donación.

Desde la institución colegial explican que el día del terremoto el periodista navarro se encontraba en la calle y vio temblar el suelo, como si fuera a abrirse “en canal”. Pese a que no sufrió ningún daño, conoce el caso personal de muchas familias que han perdido todo, como el de alguno de sus compañeros.

Uno de los retos a los que se enfrenta Ecuador en estos momentos es el de reconstruir las miles de casas derruidas, tarea que durará años. Por eso es importante que haya un esfuerzo colectivo en levantar cuanto antes los cimientos de esos hogares para devolver la ilusión y el empuje a aquellas familias que no disponen de medios para salir adelante. De ahí que se haya elegido este lema para la campaña: ‘Ecuador: reconstruyamos un hogar, reconstruyamos una vida’. El organismo anima a todos los colegiados y a cuantas personas lo deseen a participar. ¡Apoya a las víctimas del terremoto!